はじめに
外出先や旅行中の移動中に下痢になり、トイレが近くにない場合は非常に困る。冷え性の人は、気温が低いと腸の働きが低下し、下痢をしやすくなると言われている。ストレスを強く受けると下痢をもよおすことがある。それは、自律神経のバランスが崩れ、腸が過敏に反応して下痢を引き起こす可能性があるからである。
ストレスと言えば、過敏性腸症候群（IBS）は主としてストレスが原因で起こる疾病で、下痢や便秘などを慢性的に繰り返す症状が特徴的な病である。このような病気でなくても下痢症状は日常生活で起き得る生理現象である。
便秘も困るが、下痢はより困る生理現象である。それは、トイレでの排泄は社会生活を送る上での基本的なルールであり、トイレ以外の場所で排泄してしまうと、社会生活に支障をきたすことがあるからである。本稿では、そんな下痢について学びたい。
| ＜目次＞ はじめに 下痢とは 原因 症状 検査・診断 治療 予防 あとがき |
下痢とは
下痢（diarrhea）とは、一般的には水分の多い液状便またはそれに近い状態の便を、たびたび排泄する状態をいう。
正常な有形便の水分含有量は70～80％であるが、水分量が80～90％になると泥状、90％以上になると水様になる。
以下の場合には便に過剰な水が含まれる。
- 便が過度に速く消化管を通過した場合（便の急速な通過）
- 大腸による水分吸収を妨げる特定の物質が便に含まれる（浸透圧性下痢）
- 腸から分泌される過剰な水分が便に含まれる（分泌性下痢）
このように下痢は、便の水分量や排便回数が増加することであるが、排便回数が多いだけでは、下痢を決定づける特徴とはいえない。正常な状態で1日に3～5回排便する人もいる。
下痢になると腸内ガス、腹部けいれん、便意の切迫を伴うことが多く、下痢が感染性微生物や有害物質によって引き起こされた場合は吐き気や嘔吐を伴う。
下痢は、排便量が1日当たり200gを超える場合と定義されるが、多くの人は便の流動性が高まることを下痢と考えている。
食物繊維を多く摂取した人が体積の大きな有形の便を排出するが、それを下痢とみなすことはない。一方、しぶり腹（便意切迫）がある患者にみられるような少量の便の頻回の排泄は、下痢と鑑別すべきである。同様に、便失禁も下痢と混同されることがあるが、厳密には下痢ではない。但し、下痢は便失禁を著しく悪化させる可能性がある。
病因にかかわらず下痢により合併症が起こりうる。下痢になると、脱水が起こり、ナトリウム、カリウム、マグネシウム、塩化物、重炭酸塩などの電解質が血液中から失われることがある。
大量の体液と電解質が失われると筋力が低下したように感じるとともに、血圧が低下して失神、心臓のリズムの乱れ（不整脈）やその他の重篤な障害を引き起こす。 体液喪失による脱水、電解質喪失に加えて、血管虚脱もときに起こる。 血管虚脱は、非常に年少の小児や非常に高齢の人、衰弱している人、下痢が非常に重症の人（例えば、コレラ患者）で特にリスクが高くなる。
電解質が血液中から失われた場合の重篤な合併症には次のようなものがある。重炭酸塩の喪失は、代謝性アシドーシスを引き起こす可能性がある。低カリウム血症は、重症または慢性下痢患者、もしくは便に過剰な粘液が含まれている場合に起こりうる。長期下痢後の低マグネシウム血症はテタニー（四肢末梢の筋攣縮、喉頭痙攣、痙攣発作を合併する神経症状）を引き起こし得る。
原因
健康状態が正常時には、小腸と大腸で経口摂取および消化管分泌物に由来する水分の99％が吸収される。したがって、腸管での水分吸収に少量の減少（例えば、1％）が生じても、また分泌量が増加しても、下痢を引き起こすのに十分な水分含量の増加につながる。
下痢にはいくつかの原因がある。最も一般的なものは、浸透圧負荷の上昇、分泌の増加／吸収の減少、および接触時間／表面積の減少の3つである。
多くの疾患では、複数の機序が影響を及ぼしている。例えば，炎症性腸疾患でみられる下痢は、粘膜の炎症、壁内への滲出、および腸細胞機能に影響を及ぼす複数の分泌促進物質および細菌毒素によって引き起こされる。
浸透圧負荷の上昇
下痢は、非吸収性の水溶性溶質が腸内に残留して水分を貯留させる場合に起こる。そのような溶質としては、ポリエチレングリコール、マグネシウム塩（水酸化マグネシウムおよび硫酸マグネシウム）、リン酸ナトリウムなどがあり、これらは緩下薬として使用される。
浸透圧性下痢は、糖不耐症（例えば、ラクターゼの欠乏による乳糖不耐症）で起こる。ヘキシトール（例えば、ソルビトール，マンニトール，キシリトール）または高果糖コーンシロップは、キャンディー、ガム、およびフルーツジュースに砂糖の代用品として使用されているが、吸収されにくいために大量に摂取すると浸透圧性下痢が起こる。
緩下薬として使用されているラクツロースも同様の機序により下痢を引き起こす。特定の食品の過剰摂取によって浸透圧性下痢が起こることがある。
分泌物の増加／吸収の減少
下痢は、腸管の電解質と水分の分泌が吸収を上回った場合にも起こる。分泌物増加の原因としては、感染、未吸収の脂肪、特定の薬物、各種の内因性および外因性分泌促進物質などがある。
感染症（例えば、胃腸炎）は分泌性下痢の最も一般的な原因である。食中毒を合併した感染症は、急性下痢（持続期間4日未満）の最も一般的な原因である。ほとんどのエンテロトキシンは、小腸および大腸における水分吸収の重要な推進力であるナトリウムとカリウムの交換を阻害する。
食物中の吸収されなかった脂肪および胆汁酸（吸収不良症候群および回腸切除後など）は結腸の分泌を刺激し、下痢を引き起こす。
薬物は、直接的に（例えば、キニジン、キニーネ、コルヒチン、アントラキノン系下剤、ヒマシ油、プロスタグランジン）または脂肪吸収を阻害することによって間接的に（例えば、オルリスタット）小腸の分泌を刺激する。
胆汁酸塩の吸収障害は、いくつかの疾患を引き起こす可能性があり、水分および電解質の分泌を刺激することで下痢の原因となりうる。便は緑色またはオレンジ色を呈する。
接触時間／表面積の減少
腸管内容物の急速な通過と腸管の表面積の減少は、水分の吸収を阻害し、下痢の原因となる。一般的な原因としては，小腸または大腸の切除またはバイパス術、胃切除術、炎症性腸疾患などがある。
その他の原因としては、顕微鏡的大腸炎（膠原性またはリンパ球性大腸炎）やセリアック病などがある。甲状腺機能亢進症は、腸管内容物の急速な通過による下痢を引き起こすことがある。
薬物による腸管収縮の亢進（例えば、マグネシウム含有制酸薬、緩下薬、コリンエステラーゼ阻害薬、選択的セロトニン再取り込み阻害薬）または液性因子の投与（例えば、プロスタグランジン、セロトニン）による刺激も通過を促進する。
下痢の主な原因の分類とその特徴
下痢の原因としては、その持続期間に応じて急性下痢と慢性下痢に分類できる。
急性下痢（持続期間が1週間未満）で最も一般的な原因は以下のものである。
- ウイルス、細菌、寄生虫による感染（胃腸炎）
- 食中毒
- 薬の副作用
慢性下痢（持続期間が4週間を超える）で最も一般的な原因は以下のものである。
- 過敏性腸症候群
- 炎症性腸疾患
- 薬の副作用
- 吸収不良
4週間以上持続する下痢は、急性下痢が長引いた場合もあれば、慢性下痢を引き起こす病気の早期段階である場合もある。
| 便の急速な通過 |
| 下痢で最も多くみられる一般的原因の1つ。便に正常な硬さが備わるには、ある程度の時間、便が大腸にとどまっている必要がある。便が大腸を速く通過しすぎると水様便となる。様々な健康状態や治療によって、便が大腸にとどまる時間が短くなることがある。そのような健康状態には、甲状腺機能亢進症、ゾリンジャー・エリソン症候群（腫瘍により胃酸が過剰に分泌される病気）、胃や小腸や大腸の部分切除、腸の一部のバイパス手術、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎など）、マグネシウムを含む制酸薬、下剤、プロスタグランジン、セロトニン、カフェインなどの薬の使用が含まれる。多くの食品、特に酸性の食品や糖の量が非常に多い食品（ワッフルやメープルシロップなど）により通過速度が増加することがある。特定の食品に耐性がなく、それらを食べた後で常に下痢を起こす人がいる。ストレスや不安も一般的な原因である。 |
| 浸透圧性下痢 |
| 結腸壁で吸収されない特定の物質が腸内に残存すると起こる下痢。この吸収されない物質によって便中に過剰な量の水分が残留し、下痢が起こる。特定の食品（一部の果物や豆類など）、およびダイエット食品や飴、チューインガムに含まれる砂糖代用品（例えば、ヘキシトール、ソルビトール、マンニトール）は、浸透圧性下痢を引き起こす可能性がある。さらに、ラクターゼ欠乏症も浸透圧性下痢につながることがある。ラクターゼは正常であれば小腸でみられる酵素で、乳糖をブドウ糖とガラクトースに分解して血液中に吸収できるようにする。ラクターゼ欠乏症の人がミルクを飲んだり乳製品を食べたりすると、乳糖が消化されない。乳糖が腸に蓄積すると、浸透圧性下痢が起こる（乳糖不耐症と呼ばれる状態）。浸透圧性下痢の重症度は、浸透圧性物質を摂取した量に依存する。浸透圧性下痢を引き起こす物質を食べたり飲んだりするのをやめると、下痢はすぐに治る。消化管内の血液も浸透圧性物質のように作用して、結果として黒いタール状の便がみられる（黒色便）。正常な腸内細菌の異常増殖や、正常であれば腸内にはみられない細菌の増殖も、浸透圧性下痢の原因である。抗菌薬によって、腸内の正常な細菌叢が破壊され浸透圧性下痢が生じることがある。 |
| 分泌性下痢 |
| 小腸と大腸から便中に塩類（特に塩化ナトリウム）と水分が分泌されると起こる下痢。特定の毒素（コレラ菌や一部のウイルスに感染したときに産生される毒素など）によって、そのような分泌が起こる。特定の細菌（カンピロバクター など）による感染症や、寄生虫（クリプトスポリジウム など）による感染症も分泌を促進する。分泌性下痢では大量の排泄が起こることがあり、コレラでは1時間に約1リットル以上の便が排泄される。塩類や水分の分泌を起こす他の物質には、ヒマシ油などの下剤や胆汁酸（小腸の部分切除術の後に蓄積することがある）などがある。カルチノイド、ガストリノーマ、 VIP産生腫瘍（ビポーマ）など特定のまれな腫瘍も分泌性下痢を引き起こすことがある。一部のポリープも同様に分泌性下痢を引き起こすことがある。 |
| 炎症性下痢 |
| 大腸粘膜に炎症、潰瘍、または充血が生じ、タンパク質、血液、粘液、その他の体液（便の量と水分量を増加させる）が分泌されると起こる下痢。このタイプの下痢は、潰瘍性大腸炎、クローン病、結核、リンパ腫や腺がんなどのがんといった様々な病気が原因で起こる。直腸粘膜に炎症が及ぶと、炎症を起こした直腸が便による拡張（膨隆）に敏感になるため、患者はしばしば切迫した便意を感じ高い頻度で排便する。 |
| 消化不良による下痢 |
| 便中に油脂がみられ、便を流した後の便器に油っぽい縁ができることを特徴とする。胆汁酸塩の吸収不良は、特定の病気によって発生するが、水分と電解質の分泌を刺激することで下痢の原因になる可能性があり、便の色が緑色やオレンジ色になる。 |
症状
下痢があっても、必ずしも直ちに医師による診察が必要なわけではない。以下では、医師の診察を受ける必要があるか、また受けた場合に何が行われるかについて説明する。
警戒すべき徴候
下記のような特定の所見があれば、下痢以上により深刻な原因が疑われる。
- 血便や膿の混じった便
- 発熱
- 脱水の徴候（排尿減少、嗜眠、ぼんやりする、極端なのどの渇き、口腔乾燥）
- 慢性下痢
- 夜間の下痢
- 体重減少
警戒すべき事項（Red Flag）
下記の特定の所見を認める場合には、下痢の病因として器質的な病態や重篤な病態の疑いが高まる。
受診のタイミング
警戒すべき徴候のうち、血便や膿の混じった便、発熱、または脱水の徴候がみられる人は、直ちに医師の診察を受ける必要があり、著しい腹痛がみられる場合も同様である。そのような場合にはすぐに検査と治療を行う必要があり、ときに入院が必要になることもある。
唯一の警戒すべき徴候が慢性下痢や夜間の下痢、または体重減少であれば、約1週間以内に医師の診察を受ける必要がある。
警戒すべき徴候がない人で、下痢が72時間以上続く場合は、医師に電話して相談すべきである。その他の症状、年齢、病歴に応じて、医師が診察を受けるよう勧める場合もあれば、自宅での治療や市販薬での治療を試すように勧める場合もある。
検査・診断
医師は、下痢がどれくらい続いているかや、下痢の重症度がどの程度かを尋ねることから始める。友達や家族、またはその他の接触者に同時に下痢が発生していないか確認する。その他には、下記のような事項にについて重点的に質問を行う。
- 下痢が始まったときの状況（最近の旅行、摂取した食べもの、水の供給源など）
- 薬の使用（過去3カ月以内の抗菌薬を含む）
- 腹痛または嘔吐
- 排便の回数とタイミング
- 便質の変化（例えば、血液、膿、油脂、粘液の有無と色や硬さの変化）
- 体重または食欲の変化
- 切迫した便意や絶え間ない便意の有無
身体診察では、まず体液の状態と脱水状態を評価する。腹部の詳細な診察が行われ、直腸指診で血液の有無も調べられる。
より詳細な検査が必要かどうかは、病歴聴取と身体診察の結果によって決まる。警戒すべき徴候がみられない急性の水様性下痢（持続期間が約4日未満）は、通常はウイルス感染が原因で、それ以外は健康に見える場合は検査を必要としない。
警戒すべき徴候のうち、脱水、血便、発熱、または重度の腹痛がみられる場合（特に患者が非常に幼い場合や非常に高齢の場合）は一般に検査が必要である。このような場合は、血液や電解質の異常を検出する血液検査と、血液、白血球、感染性微生物（カンピロバクター、エルシニア、アメーバ、ジアルジア 、クリプトスポリジウム など）を検出する便検査が行われる。
感染性微生物は、顕微鏡検査で見つかるものもあれば、培養（検査室で微生物を増殖）や特別な酵素検査（赤痢菌 やランブル鞭毛虫など）が必要なものもある。
患者が過去2～3カ月以内に抗菌薬を使用している場合は、クロストリジウム・ディフィシル 毒素 の有無を調べる便検査が行われることがある。大腸内視鏡検査は、通常は必要ない。
下痢が4週間以上（免疫機能が低下している人または重篤な状態と考えられる人では1～3週間以上）持続する場合も、同様の検査が行われる。また、脂肪便検査（吸収不良を示唆）や、直腸と結腸の粘膜を調べ感染検査用のサンプルを採取する大腸内視鏡検査が行われることがある。
症状が食事に関係すると考えられる場合は、炭水化物が吸収されていないことを示す水素の有無を調べる呼気試験が行われることがある。ときに、炎症性腸疾患の有無を調べるために、直腸粘膜の生検（組織サンプルを採取して顕微鏡で検査する）が行われる。ときには24時間単位の便量を測定する。
特定の腫瘍が疑われる場合は、CT小腸造影などの画像検査が必要になることがある。それでも診断が確定できない場合は、膵臓機能の評価が必要になることがある。症状に応じて、甲状腺や副腎の病気について調べる検査が実施されることもある。
治療
重度の下痢では、脱水、電解質平衡異常、アシドーシスを是正するために、輸液および電解質の補給を行う必要がある。一般に、塩化ナトリウム、塩化カリウム、ブドウ糖含有の輸液が必要である。血清重炭酸濃度が15mEq/L（15mmol/L）未満の場合は、アシドーシスを是正する塩（乳酸ナトリウム、酢酸、重炭酸塩）の投与が適応となりうる。
下痢が重度でなく、悪心および嘔吐がほとんどない場合は、ブドウ糖電解質液を経口投与できる。
水分と電解質を大量に補給する必要がある場合（例えば、コレラ）には、ときに経口補液と輸液が同時に投与される。
下痢は症状であり、可能であれば、基礎疾患を治療すべきであるが、しばしば対症療法が必要になる。
止瀉薬の使用によって、C. difficile大腸炎の悪化や、志賀（Shiga）毒素産生性大腸菌（Escherichia coli）感染症での溶血性尿毒症症候群の可能性増大がもたらされる恐れがあるため、原因不明の血性下痢に対して止瀉薬を使用してはならない。止瀉薬は全身毒性の徴候が認められない水様性下痢患者に限定して使用すべきである。一方、かつて懸念されていた止瀉薬による病原細菌の排泄期間の延長については、それを正当化するだけのエビデンスはほとんどない。
オオバコまたはメチルセルロース化合物は便の容量を増加させる。膨張性下剤は、通常、便秘に対して処方されるが、少量では液状便の流動性を低下させる。カオリン、ペクチン、および活性アタパルジャイトは液体を吸着する。浸透圧に影響を及ぼす食物中の物質および刺激性薬物は避けるべきである。
可能であれば、下痢の原因に対して治療が行われる。例えば、食事や薬が原因の場合はそれを避け、腫瘍は切除し、寄生虫感染症の場合はそれを根絶する薬が投与される。しかし、多くの場合は、自然に治る。ウイルス感染による下痢は、通常24～48時間で自然に回復する。
治療薬
腸の筋肉を弛緩させ、便が腸を通過するのを遅くする薬（下痢止め薬）は、下痢の頻度を減らすのに役立つ。
ただし、胃腸炎の原因が特定の細菌（特にサルモネラ菌 Salmonella、赤痢菌 Shigella、クロストリジウム・ディフィシル Clostridium difficile）である場合には、下痢止め薬によって状態が悪化する可能性がある。
水様性下痢があり警戒すべき徴候がみられない場合はこれらの細菌感染の可能性が低いため、一般的にはこのような場合にのみ下痢止め薬が推奨される。
| ロペラミド （経口剤） |
| 一般用医薬品として市販されている。 |
| オピオイド薬 |
| コデイン、ジフェノキシレート、パレゴリック（樟脳アヘンチンキ）など処方薬。 |
| カオリン-ペクチン |
| 市販の吸着薬。 化学物質、毒性物質、感染性微生物を吸着する。一部の吸着薬は便を硬くするのにも役立つ。 |
| ビスマス |
| 多くの下痢で役立つ。便が黒くなる副作用があるが、気にする必要はない。 |
| 膨張性下剤 （オオバコやメチルセルロースなど） |
| ときに慢性下痢を緩和するのに役立つ。 |
要点
- 急性下痢では、特定の急性感染症が疑われる場合か長期（1週間以上）の症状や警戒すべき徴候がみられる場合にのみ便検査を行う。
- クロストリジウム・ディフィシル Clostridium difficile、サルモネラ菌 Salmonella、赤痢菌 Shigellaの可能性がある場合は、下痢止め薬（止瀉薬）の使用を避ける。
予防
下痢の予防策としては、下記のような対策が有効であることが知られている。下痢の発生を抑制し、健康を維持するために役立つとされ、推奨されている。
- 適度な食事と水分摂取
- 食物繊維を多く含む食品を摂取
- 腸の働きを整える
- 適度な運動
- 腸の働きを活発にし、便通を良くさせる
- ストレスの解消
- ストレスは腸の働きに影響を与える
- ストレスを解消する
- 規則正しい生活
- 腸のリズムを整えることができる
- 衛生管理
- 食中毒や感染症を防ぐ
- 衛生管理を徹底する
あとがき
下痢は、生活習慣病ではないが、下痢を引き起こす原因の一部は生活習慣に関連している。例えば、食事の乱れ、不規則な生活、冷え性、過度のストレスなどは下痢を引き起こす要因となる。健康的な生活習慣を維持することは、下痢の予防にも役立つはずである。
また、過敏性腸症候群（IBS）のような病気では、ストレスや生活習慣が原因となって発症し、下痢で苦しむことになる。
一般的に、ストレスと下痢の関係は深く、ストレスが下痢を引き起こす例がよく知られている。その理由は、次のように説明することができる。
脳がストレスを感じると、心拍数と血圧を上げるホルモンを放出するように指令を出す。また、交感神経系を介して腸にもストレス信号を送る。その結果、腸がこの独自のホルモンに反応して、胃と小腸の動きを遅くし、大腸の動きを速めることで、有害な毒素を排出しようとする。この一連の過程の結果が下痢としての症状として現れるらしい。
そういえば、役員の前でプレゼンをする必要がある場合など、事前にトイレに駆け込んだ経験は一度や二度ではない。会社員生活をリタイアしてストレスフリーの生活をしているせいか最近は下痢の経験が全くない。やはりストレスと下痢は大いに関係していると私個人の経験からも断言できそうだ。
【参考資料】
| MSDマニュアル 家庭版・プロフェッショナル版 |
| 下痢を予防するには腸内環境を整えることが大切！下痢の対処法とは？ |