カテゴリー: 悪性腫瘍（がん）

はじめに

甲状腺がんの発症率は、年々、増加傾向にあるようだ。2019年のデータでは、人口10万人あたりの罹患率は14.9例（男性8.0 例、女性21.5例）であり、女性の方が男性よりも罹患率は高いようである。

甲状腺がんの発症が女性に多い理由については残念ながら完全には解明されていない。しかしながら、女性ホルモン（エストロゲン）が甲状腺細胞の増殖を促進する可能性があり、妊娠と出産は女性のホルモンバランスに大きな影響を及ぼす。これが甲状腺の機能や細胞の増殖に影響を与え、がんのリスクを高める可能性があると考えられている。このホルモンバランスの変動が、女性の方が男性よりも甲状腺がんに罹患しやすい要因とする考えが有力である。

＜目次＞ はじめに 甲状腺がんとは 原因 症状 検査・診断 治療 病期（ステージ） 甲状腺がん治療の選択 甲状腺分化がん（乳頭・濾胞・低分化）の治療 髄様がんの治療 未分化がんの治療 悪性リンパ腫の治療 予防 あとがき

甲状腺がんとは

甲状腺の一部に腫瘍ができるもの（結節性甲状腺腫）のうち、悪性の腫瘍を甲状腺がん（Thyroid cancer）という。乳頭がん、濾胞がん、低分化がんをまとめて甲状腺分化がんという。

乳頭がん、濾胞がん、低分化がんを併せて甲状腺分化がんと呼ぶ理由は、これらのがんでは正常な甲状腺組織と組織学的に類似しており、機能的な分化（例：サイログロブリン分泌）が保たれていることによる。

未分化がんおよび転移性の髄様がんは、悪性度が高いが、これらのがん以外の大半の甲状腺がんは悪性度が低く、致死的となることはほとんどない。

甲状腺は、のどぼとけ（甲状軟骨）のすぐ下の気管の前にあり、気管を取り囲むような位置にある。重さ10〜20g程度の小さな臓器であり、羽を広げたチョウのような形で、右葉および左葉、中央の峡部からなる。甲状腺の裏側には、声を出すために大切な反回神経がある。

甲状腺は、ヨードを取り込んで甲状腺ホルモン（トリヨードサイロニン［T3］、サイロキシン［T4］）をつくり、蓄え、分泌している。甲状腺ホルモンは、基礎代謝の亢進、脳や骨の成長、脂質や糖の代謝を促す。このほかに、血液中のカルシウム濃度の調節に関わるカルシトニンというホルモンも分泌している。

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甲状腺がんの種類とその概要
乳頭がん
甲状腺がんの中で最も多い（約90％）。リンパ節への転移（リンパ行性転移）が多くみられるが、極めてゆっくりと進行し、予後がよいとされており、生命に関わることはまれである。しかしながら、ごく一部の乳頭がんは再発を繰り返したり、悪性度の高い未分化がんに変わったりすることがある。高齢で発症するほど悪性度が高くなりやすいとされている。
濾胞がん
甲状腺がんの中で2番目に多い（約5％）。良性の甲状腺腫瘍（濾胞腺腫）との区別が難しいことがある。乳頭がんに比べて、リンパ節への転移は少ないが、血流に乗って肺や骨など遠くの臓器に転移（血行性転移＋遠隔転移）しやすい傾向があるので、 乳頭がんよりも悪性度が高い。一方、遠隔転移を生じない場合の予後は比較的よいとされている。 高齢患者およびヨウ素欠乏地域でより発生頻度が高いと言われている。
低分化がん
甲状腺がんの中ではまれ（1％未満）である。高分化がんと未分化がんの中間的な特徴を示す。高分化がんに比べると遠くの臓器へ転移しやすい性質がある。高分化がんと共存する場合や、低分化がんが未分化がんに進行する場合もある。
髄様がん
傍濾胞細胞（甲状腺の中のカルシトニンを分泌する細胞）ががん化したもので、甲状腺がんの中の約1〜2％である。乳頭がんや濾胞がんよりも症状の進行が速く、リンパ系を介してリンパ節、肺、肝臓への転移を起こしやすい性質がある。遺伝性（家族性）の場合もあるため、家族も含めて検査が行われることがある。
未分化がん
分化していないがんであり、甲状腺がんの中の約1〜2％である。進行が速く、甲状腺周囲の臓器（反回神経、気管、食道など）への浸潤や遠くの臓器（肺、骨など）への転移を起こしやすい悪性度が高いがんである。 未分化がんは、主に高齢患者に生じ、女性でやや頻度が高い。腫瘍は急速かつ有痛性の腫大を特徴とする。甲状腺の急速な腫大は甲状腺リンパ腫を示唆している場合もあり、特に橋本甲状腺炎の併発が認められる場合にはその可能性が高い。
悪性リンパ腫
甲状腺にできる悪性リンパ腫は、甲状腺がんの中の約1〜5％である。慢性甲状腺炎（橋本病）を背景としている場合が多いとされている。甲状腺全体が急速に腫れたり、嗄声や呼吸困難が起こったりすることがある。悪性リンパ腫の種類としては、MALTリンパ腫や、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫などがみられる。

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原因

発症原因については、未だ不明の部分が多いが、遺伝的な要因が指摘されている。性別では男性よりも女性が圧倒的に多く、男性の約5倍となっている。その理由は明確にはなっていないが、甲状腺の病気は女性に多いようだ。

少なくとも髄様がんについてはその3分の1程度が遺伝的要因によるものだと言われている。これは常染色体優性遺伝といって、親の一方が髄様がんにかかっているとき、その子どもが同じがんになる確率は50％と言われている。このような患者はRET遺伝子に生まれつきの異常がある。

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症状

大半の甲状腺がんは、無症候性の結節（しこり）として発現する。まれに、小さい甲状腺がんの主症状が、リンパ節、肺、または骨への転移により現れる。 具体的には、違和感、呼吸困難感、嗄声（声のかすれ）、のみ込みにくさ、誤嚥、圧迫感、痛み、血痰などの症状が出てくることがある。

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検査・診断

主な検査は触診、超音波（エコー）検査である。これらの検査で甲状腺がんが疑われる場合には、CT検査、シンチグラフィ検査、病理検査（穿刺吸引細胞診）などを行う。

診察（問診、視診・触診）

症状、病歴、家族歴、過去に放射線の被ばくがなかったかどうかなどについて、まず問診する。その後、甲状腺の大きさ、腫瘍の有無と大きさ、硬さや広がりなどを調べるために、甲状腺の周辺部を観察（視診）し、直接触って（触診）診察する。

超音波（エコー）検査

甲状腺の大きさや内部にあるしこりの性質を観察し、周囲の臓器との位置関係やリンパ節への転移の有無を調べる。

CT検査

X線を用いて、周辺臓器へのがんの広がりや転移の有無を調べる。

MRI検査

磁気を用いて、周辺臓器へのがんの広がりや転移の有無を調べる。

シンチグラフィ検査

放射性物質を服用または注射して行う検査。甲状腺疾患では甲状腺シンチグラフィと腫瘍シンチグラフィが用いられ、甲状腺機能（バセドウ病の確認）やしこり、がんの再発の有無を調べるために行う。

病理検査（穿刺吸引細胞診）

しこりがある場合に、それがどのような細胞からできているかを詳しく調べるために行う。多くの場合、超音波の画像を見ながら甲状腺に細い注射針を刺して、しこりから直接細胞を吸い取る。その後、顕微鏡で細胞を観察し、病理学的な判定を行う。しこりが良性であるか悪性（がん）であるかを判定するには最も優れた方法である。

血液検査

甲状腺がんでは、発生の可能性を調べる腫瘍マーカーはないが、がんの状態や病状の把握のため、血液検査を行う。

血液検査：甲状腺ホルモン（Free T3、Free T4）

甲状腺ホルモンの状態を経過観察するために検査する。

血液検査： 甲状腺刺激ホルモン（TSH）

乳頭がん・濾胞がんを増殖させる因子であるため、調べることがあるが、がんの診断には有用ではない。

血液検査： サイログロブリン（甲状腺から分泌される甲状腺ホルモンの前駆物質）

良性の腫瘍によっても上昇するため、がんの診断には有用ではないが、甲状腺全摘術後の再発のチェックに用いることがある。

血液検査： カルシトニン、CEA

髄様がんの場合に、治療の効果や予後の予測に用いる。

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治療

治療方針は、がんの進行の程度や体の状態などから検討する。がんの進行の程度は、病期（ステージ）として分類する。

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病期（ステージ）

甲状腺がんでは、がんの種類、進行の程度によって治療法が異なるため、組織型や病期を正確に把握することが重要である。

乳頭がん、濾胞がんの病期は、年齢によって異なる。55歳未満の場合には、遠くの臓器への転移の有無によってⅠ期、Ⅱ期に分類する（表１参照）。55歳以上の場合は、がんの大きさ、広がり、リンパ節や別の臓器への転移の有無によって分類する（表２参照）。

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髄様がんの病期は、年齢に関わらず、がんの大きさ、広がり、リンパ節や別の臓器への転移の有無によって分類する（表３参照）。

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未分化がんの病期は、ⅣA期、ⅣB期、ⅣC期に分類する（表４）。

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悪性リンパ腫の病期は、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期の4つに分類する（表５参照）

病期	概要
Ⅰ期	リンパ腫がリンパ節またはリンパ組織の1カ所に限られている状態。もしくは、リンパ外臓器にリンパ腫がある場合でも1カ所に限られている状態
Ⅱ期	リンパ腫が2カ所以上のリンパ節にあるが、横隔膜を境にして上半身か下半身のどちらかに限られている状態。または、リンパ外臓器に1カ所とリンパ節にも1カ所以上あるが、横隔膜を境にして上半身か下半身のどちらかに限られている状態
Ⅲ期	リンパ腫が2カ所以上のリンパ節に、横隔膜を境にして上半身と下半身の両側にある状態
Ⅳ期	リンパ腫がリンパ外臓器にも広範に広がっている状態

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甲状腺がん治療の選択

治療法は標準治療に基づいて、体の状態や年齢、患者の希望なども含めて検討し、決定される。甲状腺がんの治療には、手術（外科治療）、放射線治療、薬物療法（内分泌療法［ホルモン療法］、分子標的療法、化学療法）などがある。悪性度の高い未分化がんを除き、多くの場合、 治療は、外科的切除により行い、通常はそれに続いて放射性ヨードで残存組織を破壊する。

腫瘍の大きさが1cm以下（微小乳頭がん）で、高リスク因子（45歳以上、男性、リンパ節転移・甲状腺外の浸潤・遠隔転移）をもたない場合は、手術などの積極的な治療を行わずに、定期的な超音波検査により経過を観察していく場合がある。

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甲状腺分化がん（乳頭・濾胞・低分化）の治療

治療は、外科的切除により行い、通常はそれに続いて放射性ヨードで残存組織を破壊する。 基本的には手術が標準治療になる。手術後には、補助療法として放射性ヨード内用療法（アブレーション、放射性ヨード大量療法）を実施する場合がある。（図１および図２参照）

アブレーションとは、放射線ヨード（Ⅰ-131）カプセルをのみ、手術後に残った甲状腺組織を除去する放射線治療のことである。一方、放射性ヨード大量療法とは、遠隔転移（肺、骨など）に対して大量の放射性ヨードを投与する治療である

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髄様がんの治療

主に手術で甲状腺全摘術と、必要に応じて頸部郭清を行う。遺伝性の髄様がんなど高リスクの場合は、甲状腺全摘術と中央区域のリンパ節郭清を行う。頸部リンパ節転移がある場合には、外側区域のリンパ節郭清も行う。再発や転移がある場合には、分子標的薬を使用することがある。（図１参照）

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未分化がんの治療

ⅣA期、ⅣB期で手術が可能な場合には、術後に補助療法（放射線治療もしくは化学放射線療法）を行う。そのほかの場合には、集学的治療を行う。（図１参照）

効果的な治療法はなく、本疾患は総じて致死的となる。約80％の患者が診断後1年以内に死亡する。主要が小さな少数の患者では、甲状腺摘出術とそれに続く外照射療法で治癒が得られている。化学療法は主として実験的に行われる。

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悪性リンパ腫の治療

手術ができないので、薬物療法と放射線外照射で治療を行う。（図１参照）

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手術（外科治療）

手術には、甲状腺をすべて摘出する全摘術、甲状腺の約2/3以上を切除する亜全摘術、片側の甲状腺（右葉あるいは左葉）を切除する葉切除術などがある。葉切除術の際、必要な場合は峡部も一緒に切除する。これを葉峡部切除術という。手術の方法は、がんのある場所や、大きさ、転移の有無などによって決める。甲状腺をすべて摘出すると、甲状腺ホルモンが分泌されなくなる。甲状腺機能の温存と合併症を軽減するため、がんの状態によって、再発のリスクが低いと考えられる場合には、全摘術ではなく、葉切除術を行うことを検討する。気管傍リンパ節（気管の側面にあるリンパ節）への転移が疑われる場合には、気管周囲郭清を行う。また、頸部リンパ節への転移があれば、頸部リンパ節全体を切除する頸部郭清を行う。必要な場合には、縦隔の上寄り部分を切除する上縦隔郭清を行うこともある。手術の際には、反回神経（声帯の運動をつかさどる神経）をなるべく温存するようにするが、まれに、反回神経と腫瘍をうまく切り離すことができずに、温存できない場合がある。その場合には、可能な限り反回神経の再建を試みる。声帯の運動は回復しなくても、萎縮を予防することで、音声改善と誤嚥予防につながる。

放射線治療

放射線治療は、高エネルギーのX線やそのほかの放射線を用いてがん細胞が増えるのを抑え、がんを小さくする効果がある。放射線を体の中から照射する方法（内照射）と、体の外から照射する方法（外照射）がある。甲状腺分化がん（乳頭がん、濾胞がん、低分化がん）では、甲状腺全摘術後に放射性ヨード内用療法を行うことがある。放射性ヨード内用療法とは、甲状腺全摘術後に残った甲状腺の組織や目に見えない微小な腫瘍の組織を、Ⅰ-131と呼ばれる放射性ヨードのカプセルをのんで、内照射することによって除去する（アブレーション）方法である。一方、遠隔転移など手術では切除できない病巣に対しては、Ⅰ-131の用量が大きい放射性ヨード大量療法を行う。 未分化がんや悪性リンパ腫の治療では、外照射を行う。乳頭がんや濾胞がんでは、手術で腫瘍を取りきれない場合や、骨の転移による痛みなどの症状を緩和する目的で、外照射を行うことがある。

薬物療法／内分泌療法（ホルモン補充療法／TSH抑制療法）

甲状腺がんの一部を切除する手術（葉切除など）のあとには、体が甲状腺ホルモンの不足を補うために、甲状腺刺激ホルモン（TSH）を多く分泌する。TSHは、甲状腺を刺激してホルモンを分泌させる大切な役割を担っているが、同時に甲状腺のがん細胞にも働きかけてしまうことが知られている。そのため、乳頭がんや濾胞がんで、手術後に再発や転移の危険性が高いと予測される場合には、このTSHの分泌を抑えるために甲状腺ホルモン薬をのむことがある。

薬物療法／分子標的療法

甲状腺分化がん（乳頭がん、濾胞がん、低分化がん）の転移・再発がんでは、手術が難しく、放射性ヨード内用療法に効果が期待できない場合に、分子標的薬を用いることがある。髄様がんでは、手術が困難な転移・再発がんの場合に、分子標的薬を用いることがある。甲状腺分化がんではレンバチニブとソラフェニブを用いる。髄様がんではバンデタニブ、レンバチニブ、ソラフェニブを用いることがある。未分化がんでは、手術が困難な場合にレンバチニブを用いることがある。 これらの分子標的薬は、いずれも血管新生阻害剤といわれる薬剤で、腫瘍が大動脈に浸潤あるいは皮膚、食道、気管支に浸潤していると出血・瘻孔形成のリスクがあり、服用のメリットよりもデメリットが大きいことがある。

薬物療法／化学療法

悪性リンパ腫や、ほかの治療では効果がないと考えられるような未分化がんでは、複数の細胞障害性抗がん剤を組み合わせた治療を行うことがある。使用する薬剤は、ドキソルビシンやパクリタキセルなどである。乳頭がんや濾胞がんでは手術の効果があらわれやすいこともあり、化学療法はあまり行われないが、放射性ヨード内用療法が無効な場合に検討することがある。

リハビリテーション

手術後早期に首のストレッチやマッサージを行うことで、首の周囲の違和感（のどのつまり、しめつけ感）、ひきつれ、肩こりなどの症状の緩和に役立つといわれている。また、発声の練習で、特に高い声を出す練習を行うこともある。

緩和ケア／支持療法

緩和ケアとは、患者のQOLを維持するために、がんに伴う体と心のさまざまな苦痛に対する症状を和らげ、自分らしく過ごせるようにする治療法である。がんが進行してからだけではなく、がんと診断されたときから必要に応じて行われ、希望に応じて幅広い対応をする。一方、支持療法とは、がんに伴う症状や治療による副作用に対しての予防、症状を軽減させる治療のことを指す。

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予防

甲状腺がんの予防策にしては、下記のような対策が知られている。これらの予防策を実践することで、甲状腺がんの発症リスクが低減できるとして推奨されている。

• 禁煙：
  • 喫煙は甲状腺がんの発症リスクを高める
• 節度のある飲酒
  • 過剰な飲酒は健康に悪影響を及ぼす
• 栄養バランスのよい食事
  • 全般的な健康状態を維持し、がんの発症リスクを低減
• 適度な運動
  • 定期的な運動は全般的な健康維持に役立つ
• 適正な体重の維持
  • 肥満はがんの発症リスクを高める
• 定期的な健康診断
  • 早期発見には定期的な健康診断が有効

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あとがき

甲状腺がんは、生活習慣病には数えられていないが、生活習慣が甲状腺がんの発症に影響を及ぼすことがあると指摘されている。例えば、肥満や喫煙などの生活習慣は、甲状腺がんの発症リスクを高める可能性があるとされている。

また、甲状腺がんの発症にはストレスの関与も指摘されている。過度のストレスを抱えると、ホルモンのバランスが崩れ、免疫力や抵抗力が低下する。その結果、体内に侵入した細菌が繁殖しやすくなり、甲状腺がんを発症するリスクが高まるとされる。しかしながら、ストレスが直接的に甲状腺がんを引き起こすわけではなく、あくまでもストレスが免疫力を低下させることで、間接的にがんの発症リスクを高めていると考えるべきであろう。

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【参考資料】

国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センターHP

甲状腺がん 予防・検診 [国立がん研究センターがん情報サービス]

MSDマニュアル　家庭版・プロフェッショナル版

Medical Note HP

甲状腺：[国立がん研究センター　がん統計] (ganjoho.jp)