はじめに
腎臓は、血液の中の老廃物を除去し、尿を生成する臓器である。私たちの体が正常に機能するために非常に重要な役割を果たしている臓器で、その主な役割とは以下のようなものである。
- 老廃物の排出:
腎臓は、血液をろ過し、老廃物や余分な塩分を尿として体外に排出するが、体に必要なものは再吸収し、体内に留める。
腎臓の働きが低下し、体内の老廃物が排出されずに蓄積すると、尿毒症になる。 - 血圧の調整:
腎臓は、塩分と水分の排出量をコントロールすることで血圧を調整している。血圧が高いときは、塩分と水分の排出量を増やし、血圧が低いときは、その排出量を減らす。 - 血液の生成:
腎臓は、赤血球を作るホルモン（エリスロポエチン）を分泌する。腎臓の働きが悪くなると、このホルモンが分泌されず、赤血球が十分に作られないので貧血になる。 - 体液量・イオンバランスの調整:
腎臓は、体内の体液量やイオンバランスを調節し、体に必要なミネラルを体内に取り込む役割も担っている。 - 強い骨の生成:
腎臓は、カルシウムを体内に吸収させるのに必要な活性型ビタミンDを作り出す。腎臓の働きが悪くなると活性型ビタミンDが低下し、カルシウムが吸収されなくなり、骨が弱くなる。
これらの役割から分かるように、腎臓は私たちの体が健康に機能するために不可欠な臓器となっている。腎臓の健康を維持することは、全身の健康を維持するためにも重要である。
腎臓において、尿を生成する最初のステップは、血液を濾過することであるが、その濾過装置の1個1個を糸球体と呼ぶ。 糸球体は、小さな穴が多数あいた微細な血管でできた球状の腎組織で、それらの穴を通して血液が濾過される。人体には腎臓が2つあり、1つの腎臓にこの糸球体が約100万個、2つの腎臓で計200万個の糸球体があると言われている。
この糸球体をはじめ腎臓の機能に支障が生じると私たちは健康に暮らしていけない。したがって、腎臓病の罹患リスクには細心の注意を向けておきたい。
急性腎臓障害（AKI）と慢性腎臓病（CKD）は、その進行の速度と持続期間によって主に区別される。AKIは、腎機能が数時間～数日で急激に低下してしまう状態を指す疾病である。AKIは早急に原因を特定し、治療を開始する必要がある怖い病気である。
急性腎臓障害（AKI）とは
急性腎障害（AKI；Acute Kidney Injury）は、腎機能が数時間～数日で急激に低下してしまう状態を指す病名である。AKIは、体内に危険なレベルの老廃物が蓄積する可能性があるため、早急な対応が必要な医療緊急事態である。
AKIは、早急に原因を突き止め、治療を開始する必要があるが、適切な治療を行えば、腎臓機能が回復する可能性がある。治療は、根本的な原因に対処し、腎機能をサポートしてさらなる損傷を防ぐことを目的としている。
AKIは、その病態により、下記のように分類されている。
- 腎前性:
腎臓への血流が低下する場合で、脱水や血圧低下が原因 - 腎性:
腎臓自体に障害がある場合で、さらに細分類される。- 血管性:
- コレステロール塞栓症
- 腎梗塞
- 糸球体性:
- 急性糸球体腎炎
- ループス腎炎
- ANCA関連血管炎
- 尿細管・間質性:
- 急性間質性腎炎
- 急性尿細管壊死
- 薬剤性
- 血管性:
- 腎後性:
尿路の狭窄又は閉塞による場合で、両側水腎症などが原因
糸球体腎炎（glomerulonephritis）は、糸球体に炎症が起こる疾病である。糸球体腎炎は、むくみ（浮腫）、高血圧および尿中での赤血球の検出を特徴とする。糸球体腎炎には、急性（短期間で発生するもの）と慢性（穏やかに発症し、ゆっくり進行するもの）がある。
急性糸球体腎炎の患者では、小児で1％、成人では10％の割合で、急速進行性糸球体腎炎と呼ばれる状態へ発展するが、その場合には大半の糸球体が破壊され、最終的には腎不全に至る。
急性糸球体腎炎は、ほとんどの場合、細菌の一種であるレンサ球菌による咽頭または皮膚の感染症の合併症として発生する。
ブドウ球菌や肺炎球菌などのその他の細菌感染症、水痘などのウイルス感染症、マラニアなどの寄生虫感染症もまた、急性糸球体腎炎の発生につながることがある。このような何らかの感染によって発生する急性糸球体腎炎は、感染後糸球体腎炎と呼ぶ場合がある。
急性糸球体腎炎は、感染以外の原因によって起こることもあり、膜性増殖性糸球体腎炎、IgA（免疫グロブリンA）腎症、 IgA 関連血管炎、全身性エリテマトーデス、クリオグロブリン血症、グッドパスチャー症候群、多発血管炎性肉芽腫症などが挙げられる。急速進行性糸球体腎炎に発展する急性糸球体腎炎は、そのほとんどが異常な免疫反応に関係した病態によって発生したものである。
腎盂腎炎は、細菌やウイルスが尿道から侵入して腎臓にまで達して炎症を起こす病である。
急性腎不全は、何らかの原因で急激に腎臓の機能が悪くなるものを指し、多くは適切な治療によって回復する。腎不全とは、腎臓の機能が低下することによって尿量が減少するだけでなく、体内の水分や電解質のバランスが乱れる状態のことをいう。
原因
AKIは、重度の感染症、脱水症、薬の副作用、怪我などのさまざまな原因で発生する可能性がある。
急性腎不全は、原因別に腎前性腎不全、腎性腎不全および腎前性腎不全に分類される。
腎前性腎不全
腎前性腎不全は、腎臓へ流れる血流が低下することによって発症する。脱水や嘔吐、下痢、熱傷などによる体液量の低下、うっ血性心不全やショック状態などによる循環血液量の減少が原因となる。
腎性腎不全
腎性腎不全は、腎臓自体に異常がある場合に発症する。腎臓に悪影響を及ぼす薬物や筋肉の融解によって生じるミオグロビンなどが腎臓の血管にダメージを与えることが原因となる。
それら以外では糸球体腎炎や腎動脈血栓など、腎臓に生じる疾病が原因になることもある。
腎後性腎不全
腎後性腎不全は、腎臓の先の尿路に問題がある場合に発症する。両側の尿管閉塞や前立腺がん・前立腺肥大による膀胱や尿道の狭窄などによって尿を排出するための通り道が閉塞されることが原因である。
症状
AKIは、体内に危険なレベルの老廃物が蓄積する可能性があるため、早急な対応が必要な医療緊急事態である。
AKIの症状には、尿量の減少、腫れ、倦怠感、混乱などがある。
腎臓での尿の生成能力が低下するため、体内から余分な水分が排出されず、肺や心臓に水が溜まったり、高血圧やむくみを生じたりすることがある。
また、過剰なカリウムやリンなどの電解質も排出されず、電解質のバランスが崩れてアシドーシスになることもある。アシドーシスは軽度であれば自覚症状はほとんどないが、重度になると吐き気や倦怠感の原因となる。
急性糸球体腎炎と急速進行性糸球体腎炎の症状を下表に示した。
| 急性糸球体腎炎 |
| 患者の約半数では、何の症状もみられない。症状がみられる場合は、体内への水分の蓄積によるむくみ（浮腫）、尿量の減少、血液の混入による尿の黒色化などが最初に認められる。浮腫は最初のうちは顔面やまぶたのむくみとして現れることが多いものの、その後は脚のむくみが目立つようになる。 腎機能が低下してくると、血圧の上昇 がみられるようになる。眠気や混乱が起こる場合もある。高齢者では、吐き気や全身のだるさ（けん怠感）といった特徴のない症状も多くみられる。 何らかの他の感染症状が出現した後に、腎臓の症状が現れる。例えば、皮膚の感染の後に症状が出現することもある。これらの感染の1－2週間後にむくみや血尿に気付くことがある。急性糸球体腎炎の場合は、これらの症状が自然に軽快することが多い。 |
| 急速進行性糸球体腎炎 |
| 糸球体腎炎の中で、最も重篤な経過をたどる。 筋力低下、疲労および発熱が最もよくみられる初期症状である。そのほかに食欲不振、吐き気、嘔吐、腹痛、関節痛などもみられる。 腎臓の機能が数週間から数ヶ月間で低下する。約50％の患者は、腎不全を発症する1カ月ほど前にインフルエンザに似た症状を経験している。このような人では、浮腫がみられるほか、通常は尿がほとんど出なくなる。高血圧になることはまれで、みられたとしても重度の高血圧が起こることはめったにない。 |
検査・診断
AKIの診断には血清クレアチニン測定が必須であるが、血清クレアチニンの上昇は障害から遅れて徐々に上昇する傾向がある。そのため、早期診断には尿中L-FABPや血清シスタチンCが有用とされる。
また、尿量はAKIを診断するための重要な指標であり、尿の生化学検査も障害部位を推定する上で有用となる。腎性と腎前性の鑑別には尿浸透圧、尿中Na濃度および尿中ナトリウム排泄率（FENa）が利用される。さらに、尿細管上皮の障害程度を推定する上では尿沈渣所見が重要である。
急性腎障害（AKI）の診断は、以下のいずれかに該当する場合に行われる：
- 48時間以内に血清クレアチニン値が0.3mg/dl以上上昇した場合
- 血清クレアチニン値がそれ以前7日以内に判っていたか予想される基礎値より1.5倍以上の増加があった場合
- 尿量が6時間にわたって0.5ml/kg/時間に減少した場合
治療
AKIの治療は、根本的な原因に依存し、根本的な問題への対処と腎臓の支持療法が含まれる場合がある。
つまり、AKIの治療では、まずその原因を特定した後に、その原因に適切な治療・対処を選択することになる、そうすることが改善につながる。
例えば、敗血症が原因であれば感染症の治療、低血圧が原因であれば血圧のコントロール、造影剤や薬剤により引き起こされた場合には、それらの使用をやめる、などが例として挙げられる。
同時に、水や塩分の制限などによる体液量の管理や腎臓に負担をかけない高カロリー低たんぱく食などによる食事療法を行う。また、アシドーシスや高カリウム血症がある場合には、それらを補正するための薬物治療が行われる。
重症例では腎機能を代替する急性血液浄化療法を導入することもある。急性血液浄化療法は、一時的に腎機能の代わりをする治療法（腎代替療法）で、その間に全身状態を立て直し、腎機能の回復を待つことになる。
上記の治療によって多くは後遺症なく治るが、急性腎不全は重篤な病態から生じることも多い。治癒しない場合、多臓器不全をきたすことがある。
予防
急性腎障害（AKI）の予防には以下のような対策がある：
- AKI発症リスクの高い状況の把握：
AKIを発症する危険性の高い状況を把握する。
例えば、敗血症を含む重症感染症、外傷（大量出血、横紋筋融解症）、脱水状態、心臓手術や胸部外科などの侵襲が大きな手術、腎毒性のある薬物や造影剤の使用などがAKI発症のリスクを高める。 - 血行動態の適正化：
血行動態を適正に管理し、十分な腎血流を確保する。
体液量を適正管理し、血圧や心駆出能を良好な状態に保つ。 - 薬物の適切な使用：
腎毒性のある薬物や造影剤を使用する場合には、事前に十分な補液を行うなどの予防策を施す。
あとがき
どんな疾病に対しても誰も好んで罹患したいとは思わないはずであるが、なかでも急性腎障害（AKI）は、その重篤さと緊急性から、特に避けたい疾患の一つである。
腎臓は、私たちが健康に生活するために重要な働きをしている臓器であり、その腎臓の機能が損なわれる、直ちに私たちの健康に支障が生じてしまう。だからこそ、私たちは急性腎障害（AKI）や慢性腎疾患（CKD)に罹患しないよう日常生活のなかにおいても細心の注意を払うべきであると思う。
【参考資料】
| KOMPAS 慶応義塾大学病院 医療・健康情報サイト |
| MSDマニュアル 家庭版・プロフェッショナル版 |
| エビデンスに基ずくCKD診療ガイドライン2018 （日本腎臓学会） |
| 慢性腎臓病の診療ガイドライン（新田 孝作；日内会誌 98 : 1744～1752，2009〕 |
| 急性腎障害と慢性腎臓病-一般社団法人 日本腎臓学会 |