ピロリ菌 – ページ 2

はじめに

日本人や韓国人には胃がんが多いと言われている。その多い理由として、ピロリ菌の感染、食生活、遺伝的な要素の３要因が挙げられている

ピロリ菌は、胃の中に存在する細菌で、胃がんの原因の99%を占めていると言われている。日本人や韓国人の胃の中にいるピロリ菌の胃がんを引き起こす毒性は、欧米人の胃の中にいるピロリ菌よりも強いと言われている。そのことが、日本人や韓国人が欧米人よりも胃がんの発症リスクは高い要因になっているらしい。

また、日本人や韓国人の食生活においては、食塩の過剰摂取や塩分の強い食べ物、さらにはアルコールによる刺激が、胃の粘膜を弱くし、がんが発生するリスクを高めていると言われている。

胃がんの発生は、食事や喫煙などの生活習慣と密接に関連していることから、昨今では胃がんは生活習慣病の一つに数えられることが多くなっている。

また、遺伝的な要素とは、一部の胃がんは遺伝子のレベルで変化が起きていると言われている。日本人の胃がんリスクとなる遺伝的背景と生活習慣についての研究では、アジア人特有のALDH2（アルコール分解酵素）遺伝子多型と飲酒・喫煙習慣との組み合わせによる胃がんの発生を明らかにしている。

また、E-カドへリン遺伝子の病的胚細胞バリアントが、日本人の胃がん患者集団のなかに高い頻度でみられたことを指している。しかしながら、胃がんの発生率のほとんどは散発的であり、現時点では明らかな家族歴は認められていないというのが一般的な見解である。

以上のことから、いろいろな要因が複合化され、日本では胃がんの罹患者数や死亡者数が多くなっていることが分かる。特に、胃がんが生活習慣病であるならば、予防策として生活習慣を改善すれば発症リスクを低減できることになる。それは一つの希望であると言えよう。

＜目次＞
はじめに
胃がんとは
原因
症状
検査・診断
治療
病期（ステージ）
胃がんの深達度
胃がんの臨床分類
胃がんの病理分類
胃がんの治療の選択
胃がんの薬物療法で使われる薬剤
予防
あとがき

胃がんとは

胃がん（Gastric cancer）は、胃の粘膜から発生する悪性腫瘍である。胃腺がんは、胃に発生する全悪性腫瘍の95％を占め、限局性の胃リンパ腫および平滑筋肉腫は比較的少ない。

胃がんは、胃の壁の内側をおおう粘膜の細胞が何らかの原因でがん細胞となり、無秩序にふえていくことにより発生する。がんが大きくなるにしたがい、徐々に粘膜下層、固有筋層、漿膜へと外側に深く進んでいく。がんがより深く進むと、漿膜の外側まで達して、近くにある大腸や膵臓にも広がっていく（浸潤）。

胃がんでは、がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って、離れた臓器で転移が起こることがある。また、漿膜の外側を越えて、おなかの中にがん細胞が散らばる腹膜播種が起こることがある。

胃の壁を硬く厚くさせながら広がっていくタイプの胃がんをスキルス胃がんという。早期のスキルス胃がんは内視鏡検査で見つけることが難しい。症状が出て見つかったときには進行していることが多く、治りにくいがんである。

がん細胞の外見を顕微鏡で観察して行うがん細胞の組織型分類では、胃がんのほとんどを腺がんが占める。また、腺がんは、細胞の特徴から、大きく分化型と未分化型に分けられる。一般的に、分化型は進行が緩やかで、未分化型は進行が速い傾向がある。スキルス胃がんでは未分化型が多いが、未分化型のすべての胃がんがスキルス胃がんになるわけではない。

胃がんは世界で2番目に頻度の高いがんであるが、発生率は地域によって大きく異なり、日本、中国、チリおよびアイスランドでは非常に高率である。米国では、発生率はここ数十年で減少し、がん死因としても7位まで低下している。米国では、黒人、ヒスパニック系およびアメリカンインディアンで最も頻度が高い。発生率は年齢とともに増加し、50歳以上の患者が75％超を占める。

原因

胃がんの病因には複数の因子が関与するが、なかでもHelicobacter pyloriが重要な役割を果たしている。

H. pylori 感染症は、一部の胃がんの危険因子である。自己免疫性萎縮性胃炎および様々な遺伝因子も危険因子である。喫煙は、胃癌の危険因子であり、喫煙者は治療への反応が損なわれることがある。

胃ポリープは前がん病変の可能性がある。炎症性ポリープは、NSAID投与患者に発生することがあり、胃底腺ポリープは、プロトンポンプ阻害薬投与患者でよくみられる。腺腫性ポリープ、特に多発性ポリープは、その発生はまれではあるが、悪性化する可能性が最も高い。腺腫性ポリープが直径2cmを超える場合と組織型が絨毛型である場合は、特にがんの可能性が高い。悪性化は外観からは検出できないため、内視鏡検査時に確認されたポリープは全て切除すべきである。

症状

早期の胃がんでは自覚症状がほとんどなく、かなり進行しても症状がない場合がある。代表的な症状は、胃（みぞおち）の痛み・不快感・違和感、胸やけ、吐き気、食欲不振などである。

また、胃がんから出血することによって起こる貧血や吐血、黒い便が発見のきっかけになる場合もある。

しかし、これらは胃がんだけにみられる症状ではなく、胃炎や胃潰瘍の場合でも起こる。胃炎や胃潰瘍などの治療で内視鏡検査を行ったときに偶然に胃がんが見つかることもある。また、食事がつかえる、体重が減る（体重減少）、腹痛といった症状がある場合は、進行胃がんの可能性もある。

検査・診断

胃がんの診断には、上部消化管内視鏡検査や上部消化管造影検査（バリウム）が有用である。特に早期胃がんの発見には、内視鏡検査が重要である。なお、CT、MRI、PETなどの検査は、それなりに大きくなった胃がんを偶発的に発見できることはあるが、一般的には早期胃がんを発見することは困難である。これらの検査は主に胃がんの広がりを検査し、治療方法を決定することに役立つ。腫瘍マーカーとして、CEAやCA19-9も有用であるが、早期発見には向いていない。

内視鏡検査

内視鏡を用いて胃の内部を直接見て、病変（がんが疑われる部分）の場所やその広がり（範囲）と深さを調べる検査。病変をつまんで取り、病理検査をする場合もある。また、がんの深さをより詳しく見たり、周囲の臓器やリンパ節への転移を調べたりするために超音波内視鏡検査を行う場合もある。

Ｘ線検査（バリウム検査）

バリウムをのんで、胃の形や粘膜などの状態や変化をＸ線写真で確認する検査

生検・病理検査

胃の内視鏡検査や腹腔鏡検査で採取した組織検体について、がん細胞の存在と種類を顕微鏡で調べる検査

CT検査・MRI検査

CT検査はＸ線、MRI検査は磁気を使って体の内部の断面を撮影する検査。離れた別の臓器やリンパ節への転移、肝臓など胃の周りの臓器への浸潤などを調べる。

PET検査

放射性フッ素を付加したブドウ糖液を注射し、がん細胞に取り込まれるブドウ糖の分布を撮影することで、がんの広がりを調べる検査。リンパ節やほかの臓器への転移の有無、がんの再発の有無、治療の効果を調べるために使われることがある。

注腸検査

肛門からバリウムと空気を注入し、Ｘ線写真を撮る。胃のすぐ近くを通っている大腸にがんが広がっていないか、腹膜播種がないかなどを調べる。

腫瘍マーカー検査

腫瘍マーカーは、がんの種類により特徴的に産生される物質である。血液検査などにより測定する。この検査だけでがんの有無を確定できるものではなく、がんがあっても腫瘍マーカーの値が上昇を示さないこともあるし、逆にがんがなくても上昇を示すこともある。胃がんの腫瘍マーカーとしては、CEAやCA19-9などが使われる。主に、手術後の再発や薬物療法の効果判定の参考に使われる。

審査腹腔鏡

腹部に小さな穴を開け、腹腔鏡（細い内視鏡）により腹部の中を直接観察する検査。一般的に全身麻酔をして検査は行われる。腹膜播種の有無は画像検査のみではわかりにくいため、腹膜播種の正確な診断が必要な場合に行うことがある。この検査では、がんが疑われる部位を生検したり、腹水を採取したりすることによって、がんの有無を病理検査により確認する。

治療

治療方法は、がんの進行の程度や体の状態などから検討する。がんの進行の程度は、病期（ステージ）として分類し、胃がんでは、早期から進行につれてⅠ期〜Ⅳ期に分類する。

転移または広範なリンパ節転移がある場合は、根治手術は不可能であり、最善の処置として緩和手術を施行すべきである。しかしながら、腫瘍の真の進展範囲は、しばしば根治手術を試みるまで分からない。

病期（ステージ）

胃がんの病期は、次のTNMの3種のカテゴリー（TNM分類）の組み合わせで決める。

Tカテゴリー：がんの深さの程度（深達度）（下図参照）
Nカテゴリー：リンパ節への転移の有無
Mカテゴリー：遠くの臓器への転移（遠隔転移）の有無

胃がんの深達度

がんの深さが粘膜および粘膜下層にとどまるものを早期胃がん、粘膜下層より深いものを進行胃がんと呼ぶ（下図参照）。

胃がんの臨床分類

画像診断や生検、審査腹腔鏡などの結果に基づいて胃がんの広がりを推定し、治療方針を決めるときに使う分類である。

がんの深達度でT1が早期胃がんを表し、さらに粘膜層にとどまるT1aと粘膜下層まで浸潤したT1bに分類される。がんの浸潤が粘膜下層を超えると、進行胃がんと呼ぶ。

進行胃がんで、固有筋層までの浸潤はT2、漿膜下層までの浸潤はT3、漿膜外へ浸潤するとT4a、さらに隣接する臓器へ浸潤するとT4bと分類している。リンパ節への転移がなければ「N0」、転移が疑われる場合は「N(+)」となる（下表参照）。

表１　胃がんの臨床分類の表 — 日本胃癌学会編「胃癌取扱い規約第15版（2017年10月）」（金原出版）より作成
胃がん　治療：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ] (ganjoho.jp)

胃がんの病理分類

手術で切除した病変を病理診断し、実際のがんの広がりを評価した分類である。病理分類は臨床分類と異なる場合がある。

病理分類は病気の見通しを立てたり、術後補助化学療法が必要かどうかを判断したりするときなどに使われる。

M分類は、肝、腹膜、肺、骨など他臓器や胃から離れたリンパ節に転移（遠隔転移）がなければM0、あればM1となる。手術後の病理検査で、リンパ節への転移がなければ「N0」、転移が2個までなら「N1」、転移が3～6個までなら「N2」、７個以上15個以下は「N3a」、16個以上は「N3b」となる。（下表参照）

表２　胃がんの病理分類の表 — 日本胃癌学会編「胃癌取扱い規約第15版（2017年10月）」（金原出版）より作成
胃がん　治療：[国立がん研究センター　がん情報サービス　一般の方へ] (ganjoho.jp)

病理分類は手術後の治療方針を決めるために用いる。また、生存率といった数字も原則として病理分類に基づいて算出される。多くの患者が診断時に進行がんを呈しているため、生存率は全般的に不良である（5年生存率：5～15％）。

胃がんの治療の選択

胃がんの治療法には、内視鏡治療、手術、薬物療法などがある。治療方針は、標準治療に基づいて、患者の体の状態や年齢、希望なども含めて検討し、決定する。内視鏡治療を行うか、手術を行うか、抗がん剤治療を行うか、といった治療方針の選択は、主に臨床分類に基づいて決定される。（下図参照）

内視鏡治療（内視鏡的切除）

胃内視鏡を使って胃の内側からがんを切除する方法。がんが粘膜層にとどまっており、原則リンパ節転移の可能性がごく低い早期のがんで、一度に切除できると考えられる場合に行われる。手術と比べると、体に対する負担が少なく、また、がんの切除後も胃が残るため、食生活に対する影響が少ない方法である。内視鏡治療の適応となるか否かは、がんの深達度、大きさ、細胞の型、潰瘍の有無で細かく決められている。主に、深達度が浅いもの（T1a）、大きさが2cm以下、細胞の型は分化型、潰瘍なしといったがんが適応となる。合併症として、出血や穿孔が起こることがある。内視鏡治療でがんが確実に取りきれたかどうかは、病理診断で確認する。がんが確実に取りきれてリンパ節転移の可能性が極めて低い場合（根治度A、B）には、経過観察を行う。がんが内視鏡治療では取りきれなかった、あるいは取りきれているが、深さが粘膜下層まで達しているなどの理由でリンパ節転移の可能性がある場合（根治度C）は、後日、追加で手術が必要となる。

手術（外科治療）

遠隔転移がない胃がんで、内視鏡治療による切除が難しい場合には、手術による治療が推奨されている。手術では、がんと胃の一部またはすべてを取り除く。同時に胃の周囲のリンパ節を取り除くリンパ節郭清や食物の通り道をつくり直す再建手術（消化管再建）も行う。腹部を20cmほど切開する開腹手術と、小さい穴を開けて専用の器具で手術を行う腹腔鏡下手術がある。胃がんのできた場所、大きさ、病期により、術式は選択される。代表的なものとして、幽門側胃切除術（胃の出口側を切る）、噴門側胃切除術 （胃の入り口側を切る）、胃全摘術（胃を全部切る）、幽門保存胃切除術（胃の出口側を切るが、幽門を残す）がある。

薬物療法（化学療法）

胃がんの薬物療法は、手術によりがんを取りきることが難しい進行・再発胃がんに対する化学療法と再発の予防を目的とする術後補助化学療法に大別される。遠隔転移がある場合など手術によりがんを取りきることが難しい場合やがんが再発した場合に薬物療法を行う。薬物療法でがんを完全に治すことは困難であるが、がんの進行を抑えることにより、生存期間が延長したり、症状を和らげたりすることができる。患者の状況や臓器の機能、化学療法に伴う想定される副作用、点滴の必要性、入院の必要性や通院頻度などについて十分に検討した上でどの薬剤を使うかを決める。胃がんの薬物療法に使用する薬剤には、細胞障害性抗がん薬、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬がある。

緩和ケア／支持療法

緩和ケアは、QOLを維持するために、がんに伴う体と心のさまざまな苦痛に対する症状を和らげ、自分らしく過ごせるようにする治療法である。緩和ケアは、がんが進行してからだけではなく、がんと診断されたときから必要に応じて行われる。
支持療法は、がんそのものによる症状やがん治療に伴う副作用・合併症・後遺症による症状を軽くするための予防、治療およびケアのことを指す。

リハビリテーション

治療の途中や終了後は体を動かす機会が減り、身体機能が低下する。そこで、医師の指示の下、筋力トレーニングや有酸素運動、日常の身体活動などをリハビリテーションとして行うことが大切だと考えられている。

胃がんの薬物療法で使われる薬剤

細胞障害性抗がん薬

テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤（TS-1）
フッ化ピリミジン系薬剤（カペシタビン、5-FUなど）
プラチナ製剤（シスプラチン、オキサリプラチンなど）
パクリタキセル
イリノテカン

分子標的薬　HER2阻害薬
HER2（human epidermal growth factor receptor 2）

トラスツマブ

分子標的薬　血管内皮増殖因子［VEGF］阻害薬

ラムシルマブ

免疫チェックポイント阻害薬

ニボルマブ
ペムブロリズマブ

予防

胃がんの予防策としては、下記のようなアクションが推奨されている。

禁煙
飲酒の節度
バランスの良い食事
ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌
定期的な胃がん検診

喫煙はあらゆるがんのリスクを高めるとされているので、禁煙は当然と言える。

飲酒の節度とは、適度な飲酒の推奨を指す。お酒の飲み過ぎはダメということは禁煙と共に生活習慣改善の肝（キモ）である。禁酒にまでなっていないことに感謝しよう！

胃がんの予防に対してのバランスの良い食事とは、食塩や高塩分食品の摂取を控え、野菜や果物を十分に摂ることを指している。

ピロリ菌の感染は胃がんのリスクを高めているため、感染している場合は、ヘリコバクター・ピロリの除菌治療が推奨されている。

早期発見のためには定期的（２年に１回）に、胃がん検診を受けることが推奨されている。検診の内容は、問診と胃部X線検査または胃内視鏡検査である。

あとがき

私の母および母方の祖母、さらには父方の祖母も胃がんで他界している。さらに私はヘリコバクター・ピロリにも感染している。これらの事実から私が胃がんを発症する確率は、決して低いとは言えないはずだが、非常に高いと判断すべきだろうか？　

確かに、胃がんの発症は遺伝的要素と環境的要素の両方に影響を受けるので、私の家族に胃がんの病歴があるということは、私が胃がんを発症するリスクが高まっている可能性がある。さらに胃がんの発症は主にヘリコバクター・ピロリ菌の感染、食塩の過剰摂取、喫煙などの生活習慣による影響が大きいとされている。

ヘリコバクター・ピロリ菌の感染者の胃がんリスクは、感染していない人に比べて約5.1倍も高いと報告されている。

しかしながら、ピロリ菌感染者全体のうち、胃がんを発症する人は全体の約0.3%というデータもある。つまり、1,000人に３人の割合である。この数字を高いと見るべきであろうか？

一方、ヘリコバクター・ピロリ菌の除菌にはリスクもある。それは、除菌に使用する抗菌剤によって腸内細菌まで殺してしまい、腸内のバランスをくずしてしまうことである。ピロリ菌の除菌を行うと下痢や便秘が起きるのはそのためである。単なる下痢や便秘だけであれば良いが、免疫機能に貢献している大事な腸内細菌まで破壊されては困る。腸の中には免疫細胞の８割があることが分かっている。それは、腸内細菌叢のおかげなのである。

しかも、ピロリ菌には自ら放出するアンモニアで胃酸を中和する働きがあるので、胃内の胃酸量が少なくなり、結果的に胃液の逆流を防ぐ働きがあるようで、食道がんや食道炎を抑制する作用も報告されている。

ピロリ菌を除菌したことで、食道がんになるリスクを高めては元も子もない。私は歯ブラシを口に入れただけでも逆流しやすい体質であるから、なおさら逆流性食道炎から食道がんを発症させることが怖い。それは食道がんは、胃がんよりも進行が速いがんの一つでもあるからだ。

医師の助言に素直に従い、ピロリ菌を除菌すべきか？
でもその医師は私の免疫機能や食道がんまで保証してくれない。

ピロリ菌に感染していることは胃がんの発症リスクを高めるが、必ずしも全ての感染者が胃がんを発症するわけではない（わずか0.3%)。胃がんの発症は、他の要素、例えば食生活や喫煙、遺伝的要素など、多くの要因によって影響を受けるがんである。

自分にできる生活習慣の改善と定期的な健康診断を受けることで「経過観察」しながら対応することが、現状では最適と判断するが如何であろうか。この判断が間違っていないことを願いたい。