はじめに
ウイルス性肝炎とは、肝臓に炎症を引き起こすウイルス感染症のことを指す。ウイルスの種類により、A型、B型、C型、D型、E型、非A〜E型、その他（サイトメガロウイルスやEBウイルスなど）の7つに分類されている。
ウイルス性肝炎の診断は血液検査で行われ、治療には抗ウイルス薬が使用される。また、A型、B型、E型肝炎ウイルスにはワクチンが存在し、予防接種も可能になっている。
A型肝炎とE型肝炎は、主に食べ物や水を介して感染し、急性肝炎として発症する。特に、A型肝炎では魚介類（カキ）、E型肝炎ではイノシシなどが特徴的な感染経路として知られている。
一方、B型肝炎、C型肝炎、D型肝炎は、主に血液や体液を介して感染する。特にB型肝炎とC型肝炎は、感染すると慢性肝臓病を引き起こす原因となることが知られている。
ウイルス性肝炎は、国内最大級の感染症と言われており、これに対する対策を総合的に推進するため、「肝炎対策基本法」が施行されている。ウイルス性肝炎については、肝炎ウイルスに感染しているものの感染の自覚のない者が多数存在すると推定され、感染経路等や治療に対する国民の理解が十分でないとされる。無知により、一部においては肝炎の患者・感染者に対する不当な差別が存在することもウイルス性肝炎の問題として指摘されている。
A型肝炎とB型肝炎については、別稿に書いているので参考にして頂きたい。本稿ではC型肝炎について学びたいと思う。
C型慢性肝炎とは
C型慢性肝炎は、C型肝炎ウイルス (HCV) に感染することで慢性的に引き起こされる肝臓の炎症を指す。初期の段階では特に目立った症状が現れることはないが、体内ではウイルスが増殖しており、長い期間を経て症状が現れ始める。C型慢性肝炎が進行すると、肝硬変や肝細胞がんになる可能性があるとされる。
C型肝炎
C型肝炎ウイルス (HCV) は、フラビウイルス科に属する 一本鎖RNAウイルスである。このウイルスの発見により、従来、非A非B型肝炎とされていた肝炎の多くは、このHCVによることが判明した。
HCV は血液を介して感染するので、日本では以前の輸血や血液製剤の投与によって感染したケースがほとんどである。一方、欧米では麻薬中毒者や同性愛者による注射針の使い回しによる感染が主体である。
原因
HCVには 6つの主なゲノタイプ（異なるアミノ酸配列）があり、地域により頻度が異なり、病原性や 治療に対する反応性がそれぞれ異なる。
ゲノタイプ1型は、2型、3型、4型、5型、6型よりも頻度が高く、米国ではC型慢性肝炎の70～80％を占めている。 HCVは、時間の経過とともに感染者の体中でそのアミノ酸配列を変化させ、亜種を生み出す。
HCVに一度感染すると、他の肝炎ウイルスと同様、急性肝炎を引き起こす。その中で、自然に治癒する人は約10～30%といわれており、多くは慢性感染に至る。しばらくの間は肝機能が正常の非活動性肝炎の状態が続くが、その後活動性になり、肝機能が悪化してくる。この慢性活動性肝炎が進行すると、徐々に肝臓の線維化が進行し、肝硬変へと進展する。
通常、肝炎ウイルスの感染から肝硬変に進展するまでに平均約30年かかるといわれているが、個人差がある。C型慢性肝炎では経過とともに肝細胞がんを引きおこす。肝細胞がんは線維化が進行するにつれて高率で発生し、肝硬変患者では、1年あたり8％の人が肝細胞がんと診断される。
HCVの感染経路は血液感染が最も高く、主に静注薬物使用者が注射針を共有する際に起こるが、刺青やボディーピアスを介して感染することもある。献血血液のスクリーニング検査が開始されて以来、輸血を介したC型肝炎の感染は極めてまれになった。
また、C型肝炎の性感染および母親から乳児への垂直感染も比較的まれである。
明確な危険因子のない患者での散発例もみられる。HCVの保有率は、地域をはじめとする危険因子により異なる。
症状
C型肝炎は，急性感染期には無症状である。その重症度は変動することが多く，ときに再発性の肝炎を伴い、アミノトランスフェラーゼ値が数年から十数年にわたって急激に乱高下する場合もある。劇症肝炎は極めてまれである。
一方で、HCVは慢性化率が約75％と最も高い。結果として生じるC型慢性肝炎は、通常は無症状または良性であり、20～30％の患者では肝硬変に進行するが、肝硬変の出現までにはしばしば数十年を要する。
HCVによる肝硬変の結果として肝細胞がんが生じうるが、B型肝炎とは異なり、肝硬変のない慢性感染による肝細胞がんの発生はまれである。
C型肝炎は、慢性肝炎の一般的な原因の1つである。慢性肝疾患の症状が現れるまで無症状に経過する場合が多い。慢性肝炎の段階ではほとんどの場合は自覚症状がないまま、健康診断ではじめてHCV陽性を指摘されることもある。
一方、倦怠感、掻痒感、食欲低下などの症状を認めることもある。 肝硬変の状態でも初期は無症状のこともあるが、病状が進行すると黄疸（目や体が黄色くなる）、むくみ、腹水（お腹にみずがたまる）、出血傾向（鼻血がとまりにくい）などの症状がみられることがある。
検査・診断
急性ウイルス性肝炎が疑われる場合は、下記の検査によってA型、B型、C型肝炎ウイルスのスクリーニングを行う。
| A型肝炎ウイルスに対するIgM抗体（IgM-HAV抗体） |
| B型肝炎表面抗原（HBs抗原） |
| B型肝炎ウイルスコアに対するIgM抗体（IgM-HBc抗体） |
| C型肝炎ウイルスに対する抗体（HCV抗体）およびHCV RNA ： HCV抗体の検査で陽性と判定された場合は，C型肝炎の活動性感染を過去の感染と鑑別するためにHCV-RNAを測定する。 |
HCV抗体陽性の場合には、持続感染か 既往感染の2通りが考えられる。 持続感染は、現在感染している状態のことであり、既往感染とは過去に感染したが現在ウイルスは体内にいない状態のことをいう。持続感染と既往感染の区別は、核酸増幅法を用いたHCV RNAまたはHCVコア抗原の有無により判別可能である。
治療
C型慢性肝炎については，以下の両方に該当する場合に治療の適応となる。
- アミノトランスフェラーゼ値が上昇している
- 生検で進行性線維化を伴う活動性の炎症性疾患が認められる
直接作用型抗ウイルス薬
| テラプレビルおよびボセプレビル（boceprevir） |
| HVCゲノタイプ1型に有効な第1世代プロテアーゼ阻害薬 |
| シメプレビル |
| ゲノタイプ1型に特異的な第2世代プロテアーゼ阻害薬 |
| ソホスブビル |
| HCVゲノタイプ1～6型に対して有効なポリメラーゼ阻害薬 |
| パリタプレビル |
| プロテアーゼ阻害薬 |
| レジパスビル |
| プロテアーゼ阻害薬 |
| ダサブビル（dasabuvir） |
| ポリメラーゼ阻害薬 |
| オムビタスビル |
| ウイルス性非構造タンパク質5Aの阻害薬（NS5A阻害薬） |
| ダクラタスビル |
| NS5A阻害薬 |
| エルバスビル |
| NS5A阻害薬 |
| グラゾプレビル |
| プロテアーゼ阻害薬 |
| ベルパタスビル |
| 全てのHCVゲノタイプの治療に用いられるNS5A阻害薬 |
| グレカプレビル |
| 全てのHCVゲノタイプの治療に用いられるプロテアーゼ阻害薬 |
| ピブレンタスビル |
| 全てのHCVゲノタイプの治療に用いられるNS5A阻害薬 |
| ボキシラプレビル（voxilaprevir） |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬 |
現在の治療方法は、インターフェロンを使用しない治療（インターフェロンフリー治療）が主流であり、複数の直接作用型抗ウイルス薬を組み合わせて投与する。
直接作用型抗ウイルス薬はそのターゲットからNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬、NS5A阻害薬、NS5Bポリメラーゼ阻害薬に分類される。単独の投与では、薬剤耐性ウイルスが生じウイルスの排除に至らないことがあるため、複数の直接作用型抗ウイルス薬を組み合わせて使用する必要がある。
直接作用型抗ウイルス薬は、その特異性からゲノタイプに応じて治療法が異なる。国内で主に存在するゲノタイプ1型とゲノタイプ2型ではその治療方針は異なっている。HCVの遺伝子の塩基配列の類似性から分けられた遺伝子型をゲノタイプという。
ゲノタイプ1型用処方例
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬とNS5A阻害薬の併用療法 |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬としてアスナプレビル（Asunaprevir／スンベプラ®）、 NS5A阻害薬 としてダクラスタビル（Daclatasvir／ダクルインザ®）を経口投与する。 |
| NS5A阻害薬とNS5Bポリメラーゼ阻害薬 の併用療法 |
| NS5A阻害薬のレディパスビル（Ledipasvir）と NS5Bポリメラーゼ阻害薬のソフォスブビル（Sofosubvir）の配合剤（ハーボニー®；Harvoni®）を経口投与する。 |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤とNS5A阻害剤の併用療法 ＋リトナビル |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬のパリタプレビル（Paritaprevir）、NS5A阻害薬 のオムビタスビル（Ombitasvir）にリトナビルを加えた3剤配合剤（ヴィキラックス®） を経口投与する。 |
| NS5A阻害薬とNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬 の併用療法 |
| ゲノタイプ1型および4型のHCVに対する治療に使用される。 NS5A阻害薬としてエルバスビル（Elbasvir／エレルサ®）、NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬 としてグラゾプレビル（Grazoprevir ／グラジナ®）を経口投与する。 |
ゲノタイプ2型用処方例
| S5Bポリメラーゼ阻害薬とリバビリンの併用療法 |
| ゲノタイプ 2のC 型慢性肝炎または代償性肝硬変（Child-Pugh A）症例に対して、 NS5Bポリメラーゼ阻害薬のソフォスブビル（Sofosubvir／ ソバルディ®）とリバビリン（コペガス®又はレベトール®）を経口投与する。 |
| NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤と NS5A阻害剤の併用療法＋リトナビル＋ リバビリン |
| ゲノタイプ 2のC 型慢性肝炎または代償性肝硬変（Child-Pugh A）症例に対して、 NS3/4Aプロテアーゼ阻害薬のパリタプレビル（Paritaprevir）、NS5A阻害薬 のオムビタスビル（Ombitasvir）にリトナビルを加えた3剤配合剤（ヴィキラックス®）の経口投与に加え、 リバビリン（コペガス®又はレベトール®）を経口投与する。 |
予防
C型肝炎の感染予防対策としては、下記のような方法が知られている。
- 血液や体液の消毒
- 血液や体液のついたものは塩素系漂白剤で消毒する
- 血液や分泌物の付着したものは、しっかり包んで捨てる
- 血液や分泌物の付着したものは、流水でよく洗い流す
- 個人用品の共有を避ける
- 血液がつく可能性のあるものを共用しない
- カミソリやタオルなど
- 血液がつく可能性のあるものを共用しない
- 皮膚の保護
- 皮膚の傷を覆う
- ウイルスの侵入を防ぐため
- ゴム手袋着用
- 肝炎ウイルス保有者やその可能性がある人の介護時
- 皮膚の傷を覆う
あとがき
日本におけるHCV感染者数は、約100万～200万人と推定されており、約200万人とする報告も見受けられる。これらの数値は、日本の成人人口の約１～３%に相当する、結構高い数値であると言わざるを得ない。
C型肝炎は、自覚症状が少ないため、感染していても気づかない人が多い。あなたも私も該当者かも知れない。早期発見・早期治療が重要であり、定期的な健康診断が推奨されている。
【参考資料】
| KOMPAS 慶応義塾大学病院 医療・健康情報サイト |
| MSDマニュアル 家庭版・プロフェッショナル版 |